As relações dos prestadores de serviços e as operadoras no âmbito dos planos privados

OAB Santana

Diante do Art. 17-A da Lei 9.656/1998 da “Lei dos Planos e Seguros de Saúde”, acrescido pelo art. 3º da Lei nº 13.003/2014, vigendo a partir de 25.12.2014, e Resoluções e Instruções Normativas da ANS RN-ANS Nº 363/2014, 364/2014, 365/2014 e 391/2015 IN-ANS Nº 056/2014 e 061/2015, a saber, primeiramente, a diferença entre Plano de Saúde e Seguro de Saúde. Este, é uma companhia privada voltada para a venda de seguros que garantem a cobertura de assistência médico-hospitalar, mediante livre escolha do prestador pelo consumidor, com reembolso das despesas, enquanto aquele, operadora de planos de saúde é uma empresa privada, como sociedade limitada, cooperativa ou anônima, que oferece planos de saúde a partir do pagamento de mensalidades ou coparticipação nas despesas médicas e que ofereça atendimento em rede própria ou por meio de serviços credenciados.

Neste contexto, visa orientar os médicos sobre os requisitos mínimos para contratar com as operadoras de planos de saúde e seguros de saúde, colocando as formalidades técnica e jurídica e as condições de prestação de serviços no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, a obrigatoriedade da existência do contrato.

A RN-363/2014, no seu Art. 4º, Inciso I, demonstra o conteúdo básico do contrato, como: O objeto do contrato, a natureza do contrato, a vigência do contrato e critérios de renovação, prorrogação e rescisão, a descrição de todos os serviços contratados. Traz no Art. 4º, Inciso II, a definição dos valores dos serviços contratados, os critérios de reajustes, a forma de reajustes, a periodicidade dos reajustes, os prazos e os procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados. No seu Art. 4º, Inciso III, descreve a identificação dos atos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora, devendo ser relacionado em um anexo especificando todos os procedimentos que necessitem prévia autorização da operadora, utilizando-se a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS-ANS).

A rotina de auditoria administrativa e técnica que é previsto na legislação atual sobre auditoria e glosas (Lei 13.003/2014 e Regulamentação da ANS), a RN-ANS 363/2014 no Art. 5º, descreve as práticas e condutas que são vedadas na contratação entre Operadoras e Prestadores. Expressa ainda no Art. 14, a rotina administrativa e técnica que devem ser destacadas no contrato.

A ideia que se tem do Art. 17-A da Lei 9.656/1998, acrescentado pela Lei 13.003/2014 é a pretensão de suprir a falta de um marco regulatório do relacionamento das operadoras dos planos e seguros de saúde com os prestadores de serviços e/ou profissionais de saúde.

Dr. José Claudionor Leme

OAB/SP 352.766

Membro da Comissão de Direito Médico, Bioética e Biodireito da OAB Santana


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